| 園児名 | |
| クラス | |
| 誤食日時 | |
食べたもの・量 | |
| 内服薬の有無 | 無・有（内容： ）（使用時間： ） |
| エピペン®︎使用の有無 | 無・有（内容： ）（使用時間： ） |
症状 | ① （発症時間： ） ② （発症時間： ） ③ （発症時間： ） ④ （発症時間： ） ⑤ （発症時間： ） |
| 緊急対応者名 | |
| 記録者名 |
バイタルサイン（測定時間）
| 測定時間 | 脈拍（回/分） | 呼吸状態（回/分） | 体温（℃） |
注意事項: 脈拍と呼吸は、以降5分ごとに測定し記録しておくこと。
